Reizigersformulier - SAG Helmersstraat

Persoonsgegevens

Voorletter(s)*

Roepnaam*

Achternaam*

E-mailadres*

Datum immigratie (indien niet geboren in Nederland)

Geboortedatum*

Telefoonnummer*

Bestemming

Vul in: Land en plaats | Reisdata (van – t/m) | Aantal dagen*

Bent u van plan nog vaker verre reizen te gaan maken?*

Ja
Nee

Indien u vliegt betreft dit een directe vlucht?*

Ja
Nee

Als het geen direct vlucht betreft, vermeld hier uw tussenstops:*

Reden van de reis*

Andere reden*

Werk of stage: Wat voor werk gaat u verrichten?*

Accommodatie*

Andere accomodatie*

Risicovolle activiteiten tijdens de reis*

Andere activiteit*

Reisgezelschap*

Ander gezelschap*

Medische gegevens

Bent u onder behandeling/controle van een arts?*

Ja
Nee

Wie en waarvoor:*

Lijdt u aan een chronische ziekte?*

Ja
Nee

Welke:*

Gebruikt u medicatie of de anticonceptiepil?*

Ja
Nee

Welke:*

Heeft u nu of in het verleden een depressieve stoornis/psychisch probleem gehad?*

Ja
Nee

Leg uit:*

Bent u ergens allergisch voor?*

Ja
Nee

Waarvoor:*

Heeft u een pacemaker of vaatprothese?*

Ja
Nee

Is uw milt verwijderd of werkt uw milt minder goed?*

Ja
Nee

Bent u ooit geopereerd?*

Ja
Nee

Aard operatie*

Wordt u bestraald, krijgt u een chemokuur, of heeft u één van beide ooit ondergaan?*

Ja
Nee

Datum en reden:*

Bent u zwanger?*

Ja
Nee

Aantal weken zwanger:*

Heeft u een zwangerschapswens?*

Ja
Nee

Geeft u borstvoeding?*

Ja
Nee

Heeft u geelzucht gehad of zijn er ooit antistoffen tegen hepatitis A of hepatitis B bepaald?*

Ja
Nee

Bent u volgens Rijksvaccinatie gevaccineerd? (kindervaccinaties)*

Ja
Nee

Heeft u nog andere vaccinaties gehad?*

Ja
Nee

Zo ja, vermeld de namen van vaccinaties en vaccinatiedatum*

Heeft u ooit problemen of bijwerkingen gehad van vaccinaties, bloedafname of malariatabletten?*

Ja
Nee

Keuze uit*

Anders namelijk*

Heeft u tijdens een reis ooit gezondheidsproblemen gehad?*

Ja
Nee

Aard problemen:*

Draagt u contactlenzen?*

Ja
Nee

Keuze uit*

Heeft u op dit moment klachten over uw gezondheid?*

Ja
Nee

Welke:*

Zijn er nog bepaalde zaken die u besproken wilt hebben?*

Ja
Nee

Welke:*

Opmerkingen

Datum*

Dit formulier is naar waarheid ingevuld.

Ik geef hierbij toestemming om andere hulpverleners (anders dan mijn huisarts) inzage te geven in mijn medische gegevens indien dit nodig is.

Ja, ik heb de privacy statement gelezen en ga ermee akkoord dat mijn persoonsgegevens worden verwerkt door Huisartsen van Stichting Amsterdamse Gezondheidscentra